구조적 가족치료 (가족 재구조화 기법, 접촉수준의 경계선)

구조적 가족치료는 이론의 효용성과 모델의 창시자인 미누친(Salvador Minuchin)이 보여준 임상의 탁월함으로 인해 1970년대 가장 영향력 있는 치료모델로 대두되었습니다. 가족 내 하위 체계의 구조, 경계 등을 파악하고 가족 구성원 간의 지배적인 규칙을 밝혀서 이들이 현 문제에 어떤 영향을 미치고 있는지를 알려줍니다.

주요 개념

1) 하위 체계

① 가족의 역할을 수행하기 위해 한 명 또는 그 이상의 가족 구성원들 간의 상호작용에 의해 만들어진다. 개인도 하나의 하위 체계이며, 부부, 부모, 어머니와 딸, 형과 동생 등 이인 관계도 하위 체계이다.
② 각각의 하위 체계는 나름대로 고유한 규칙과 기능을 가지고 있고, 각각의 하위 체계 간에는 일정한 위계질서가 존재한다. → 부부 체계 > 부모 체계 > 자녀 체계
③ 상위 체계는 전체 가족에 대한 의사결정권을 가지며 가족 구성원의 행동을 통제하는 규칙을 만들고 시행한다.
④ 위계질서가 무너지면 가족구조는 문제를 유발한다.

대표적인 하위 체계

부부 하위체계	두 사람의 결혼과 더불어 형성된다. 부부체계가 건강하려면 원가족의 영향에서 어느 정도 독립적이고 적절히 분화되어야 한다. 부부 체계는 협상과 조정이 주 과업이 된다. 부부체계의 기능은 성, 사랑, 친밀감 등과 연관되며, 그 기능을 다하기 위해서는 가족 내 다른 체계에서 적절히 보호 되어야 한다.
부모 하위체계	부부체계는 자녀를 포함하지 않지만 부모 하위체계는 자녀가 있을 때 형성된다. 부모체계의 주요 기능은 자녀양육, 지도, 통제이다. 건강한 가족에서는 부모 하위체계와 부부 하위체계가 분리된어 존재한다(자녀들이 부부관계에 개입되거나 부부간의 갈등 때문에 걱정할 필요 없다). 부모 하위체계 기능은 자녀의 연령이나 발달단계에 따라 달라지게 된다.
부모 - 자녀 하위체계	부모와 자녀로 구성된 체계, 아버지와 아들, 어머니와 딸, 아버지와 딸, 어머니와 아들로 구성된 체계를 포함하며, 세대가 다른 사람으로 구성된다는 특징이 있다. 이 체계는 위계구조를 제대로 확립하는 것이 중요한 이슈가 된다.
형제자매 하위체계	동일한 세대에 속한 형제자매로 구성되며, 어른에게 부과되는 책임과 같은 것 없이 자녀로 존재하면서 여러 가지를 시도할 수 있는 '사회적 실험실'과 같은 역할을 한다. 이 체계에서 획득한 위치와 학습은 그 후에 이어지는 삶의 과정에서 매우 중요하다.

2) 경계선

(1) 다른 사람들과 접촉하는 수준(양, 종류)을 규제하는 눈에 보이지 않는 장벽으로 개인, 하위 체계, 전체 가족은 경계선에 의해 구분된다.
(2) 가족의 상호작용 과정에서 누가 어떤 방법으로 관계를 맺어 가는지를 규정하는 가족 규칙과 관련이 있다. 하위 체계 간의 상호 역동은 경계선이 명확한지, 밀착되어 있는지, 경직되어 있는지에 따라 구별된다.
(3) 가족기능이 원활히 수행되기 위해서는 경계선이 분명해야 한다.
(4) 경계선 형태
① 명료한 경계선 : 건강한 가족의 경계선 형태이다.
② 애매한 경계선(밀착된 가족)

• 매우 높은 수준의 상호지지를 보이지만 개개인의 독립과 자율성이 손상을 입을 수 있다.
• 부모들은 사랑이 많고 사려 깊어서 자녀들과 함께 많은 시간을 보내고 자녀들을 위해 많은 것들을 해주지만, 부모들과 밀착된 자녀들은 의존적이 되고, 혼자 있는 것에 불편을 느끼고, 가족 외부의 사람들과 관계를 맺는 데 어려움을 겪을 가능성이 높다.
• 자녀는 또한 부모의 대화에 자유롭게 끼어들기도 하는 등 자녀와 부모와의 세대 간 경계가 모호하다.

③ 경직된 경계선(유리된 가족)

• 서로 독립적이기는 하지만 고립되어 있다.
• 긍정적인 측면에서 보면 자율성을 키울 수 있지만, 가족 구성원이 뿔뿔이 흩어져 버릴 수 있다.
• 자녀들은 부모의 따뜻함이나 사랑 혹은 돌봄을 충분히 경험하지 못하며, 부모가 자녀와의 관계에 거리를 두고 최소한의 애정표현만 한다면 부모들은 자녀들이 언제 지지와 도움이 필요한지 파악하기가 힘들게 된다.

 

가족 지도의 예

 

가족지도에 사용되는 기호

3) 제휴

(1) 가족 상호과정의 일종으로 가족체계(부부 하위 체계, 부모-자녀 하위 체계, 형제 하위 체계)의 한 개인이 다른 협력관계 또는 상반된 관계를 가지는 것을 말하며, 연합과 동맹의 두 종류가 있다.
(2) 연합과 동맹

① 연합 : 두 사람이 제삼자에게 대항하기 위하여 제휴하는 경우이다.

 

안정연합 (stable coalition)	가족 내 한 가족원을 밀어내기 위해 두 사람이 밀착된 관계를 지속적으로 형성하는 현상을 말한다. 연합하는 두 사람은 정서적으로 강하게 밀착되어 서로의 욕구에 민감하게 반응하는 반면, 다툼의 대상이 되는 가족원과는 거리를 두는 관계를 맺는다.안정된 연합이 세대를 넘어 형성될 경우, 가족의 위계구조는 무너지고 가족은 역기능적이 된다.(예 - 고부갈등)
우회연합 (detouring coalition)	가족원 간에 갈등이 생길 경우 이를 피하기 위한 수단으로, 부부갈등이 있을 때 한쪽 부모가 자녀 중 한 명과 밀착된 관계를 형성함으로써 자신의 슬픔과 외로움을 달래고자 할 때 , 혹은 한쪽 부모가 자녀를 자기편으로 끌어들여 자신의 우위를 주장하려 할 때 형성된다. 이 때 자녀 양육에 대한 권위와 책임을 함께 가져야 하는 부모간의 연합이 깨어지게 되어 가족의 위계구조가 붕괴될 수 있다.

② 동맹 : 두 사람이 제삼자와 다른 공동의 목적을 위해 제휴하는 것으로 반드시 제삼자와 적대관계에 있는 것은 아니다.

4) 권력

① 개개인의 가족 구성원이 상호작용과정을 통하여 다른 사람에게 미치는 영향력을 말한다.
② 권력은 절대적 권한이 아니라 상황에 따라서 달라지며 가족 구성원들의 교류가 적극적인가 또는 소극적인가에 따라 달라질 수 있다.
③ 가족 내 권력은 권위(결정자가 누구인가) 및 책임(누가 그 결정을 수행하는가)과 관계가 있으며, 이는 하위 체계의 기능 및 경계선과 관계가 있다.

5) 가족구조에 대한 사정

① 가족이 현재 가지고 있는 가족기능 양상의 양적인 문제
② 가족의 유연성 또는 경직성
③ 가족구조의 일관성과 비일관성

 

치료 목표

① 가족이 도움을 원하는 IP의 증상 또는 문제행동이 가족기능이나 구조와 어떤 관계를 가지고 있는지를 판단해야 하며, 증상이나 문제가 구조와 관계를 가지고 있다면 하위 체계 간의 경계를 수정하여 기족 내의 연합과 융해의 유형을 변화시켜야 한다.
② 구조적 가족치료에서는 문제가 역기능적 가족구조에 의해 유지된다고 보았으므로, 가족구조를 긍정적이며 효과적으로 변화시키는 것이 목표가 된다.
③ 이를 위해서 밀착된 구성원을 개별화하고 하위 체계의 경계를 강화하며, 분리된 가족은 경계를 융통성 있게 바꾸고 상호작용을 증진시키는 것이 필요하다.

 

치료과정 및 기법

일반적으로 치료자가 개입할 경우 가족의 스트레스는 증가되고, 가족의 항상성은 균형을 유지하지 못하게 됩니다. 따라서 가족 내에서는 구조적인 변화가 일어날 수밖에 없게 됩니다.

1) 교류

(1) 교류의 창조 : 가족 성원은 의미가 있다고 생각하지 않거나 치료의 장면에서 가족 성원이 자발적으로 나타내지 않는 정보를 수집하기 위한 기법을 말한다. 치료에 유익하다고 생각되는 정보를 얻기 위해서는 치료자가 의도하며 계획적으로 가족 간에 어떤 교류를 촉진시키는 것을 의미한다.

• 구조화 : 치료자가 치료 표에 도달하기 위해서 의도적이고 계획적으로 하는 치유적 관여를 의미한다.
• 실연화 : 문제를 언어화하여 설명하는 대신 가족에게 역기능적인 가족 성원 간의 교류를 실제로 재현시키는 것이다. 가족이 실생활에서 하고 있는 양상이 그대로 드러나는 실연화를 통해 치료자가 가족구조를 이해하는 데 효과적이며 가족들도 IP의 문제를 가족체계라는 맥락 속에서 파악하는 기회를 제공해 준다.
• 가족 내의 과제 설정 : 치료자가 가족에게 어떤 특정의 교류에 관여하는 매우 구체적인 과제를 내주는 것이다. 이를 통해 구조를 개선하는 기초작업이 이루어진다.

(2) 합류 : 치료자가 가족체계 내에 합류하여 적응하고, 재구조화가 일어나도록 한다.

① 추적

• 치료자가 기존에 가족이 가진 체계에 순응하는 것이다.
• 가족들의 대화 내용을 관찰하면서 가족들의 상호작용과 구조를 탐색하는 것
• 가족들이 사용하는 언어를 적극적으로 사용함으로써 가족들이 상호작용에 참여할 뿐 아니라 가족 구성원의 참여를 유도하는 말을 한다.

② 적응(유지)

• 가족구조를 지각하고 분석할 때 가족구조를 의도적으로 지지해 주는 기법이다. 유지는 가족의 전체 구조뿐 아니라 가족의 하위 체계를 적극적으로 승인하고 지지하는 것이다.
• 기존의 가족구조를 지지하면서 참여하는 치료자의 활동으로 특히 상담 초기의 관계를 성립하는 데 유용한 기법이다(가족의 중심인물이 아버지라고 판단되면 면담 과정에서 아버지에게 "제가 아들에게 뭘 물어봐도 좋을까요?"라고 양해를 구하고 가족 구성원과 교류한다).
• 가족원 개인의 장점과 가능성을 인정하고, 특정 가족원의 위치를 지지하는 것, 침묵을 지키려는 자녀를 그대로 수용하고 존중하는 것 등이 예가 된다.

② 흉내(모방)

• 치료자가 가족의 생활방식과 정서 상태에 적응하기 위해 가족이 사용하는 언어, 몸짓, 대화방식 등을 그대로 따라 하는 기법이다.
• 느릿느릿 반응하는 가족원에게 치료자 자신도 속도를 낮춰서 반응하거나, 말수가 적은 가족에게 치료자도 말을 아껴 반응함으로써 가족의 의사소통 양식에 적응하는 것이 예가 된다. 또한 "제 아내는 성격이 참 급해요"라고 말하면, 치료자가 "저도 성격이 불같은 여자와 살고 있지요."라고 말하는 것도 모방을 통한 합류이다.

(3) 가족 재구조화 기법

① 긴장 고조 기법

• 가족이 지켜온 평형상태에서 벗어나 재구조화되도록 돕는 기법이다.
• 치료자가 가족의 평소 의사소통 방식을 방해한다. 또한, 가족이 무시해왔던 차이점을 들추어 냄으로써 갈등을 공개적으로 토론하고 가족이 차이점에 부여해 왔던 부정적인 생각을 되돌아보도록 한다.

② 증상 활용 기법

• 증상에 초점 맞추기 : 가족이 호소하는 증상(역기능적 가족구조를 반영하는 것)에 직접 관여하여 교류 유형을 변화시키려는 기법이다. 이를 위해 증상과 관련된 상호작용을 실연하게 하거나 증상을 계속 유지하도록 할 때, 가족은 증상을 둘러싼 가족 상호작용에 새로운 의미를 부여하거나 증상을 새로운 각도에서 볼 수 있게 된다.
• 증상을 과장하기(=증상 처방) : 증상은 그것이 발생한 맥락에서 보면 정상적인 것이므로, 증상을 제거하려 하지 않고 오히려 과장하여 표현하도록 하는 것이 도움 된다.
• 증상에 무관심하고 새로운 증상으로 이동하기 : 증상에 의도적으로 무관심하고 증상을 둘러싼 가족의 내재된 갈등이나 다른 증상에 초점을 둔다.
• 증상을 재명명하기 : 증상은 겉으로 표현된 개인의 부정적인 정서나 행동 상태이므로, 증상이 역기능적인 가족구조를 표현하거나 연관이 있다고 재정의해서 말해 주는 것이다.

③ 과제 부여

• 과제는 치료자가 가족의 재구조화가 진행되는 과정에서 자연스럽게 이루어질 수 없었던 영역을 지적하고 활성화시키기 위해 사용할 수 있다.
• 가족이 과제를 수행하도록 함으로써 가족의 재구조화를 도울 수 있을 뿐 아니라 가족의 구조를 관찰할 수 있는 기회가 된다.